案情简介

2022年7月，小齐在保险公司处购买一份“癌无忧”保险，合同次日生效，保险期为一年。2023年1月，小齐因腹痛前往医院就诊，住院诊断为横结肠恶性肿瘤，出院后小齐向保险公司主张理赔，保险公司认为2022年8月小齐在医院做过CT检查，根据免责条款“在合同等待期内已接受检查并在等待期后确诊罹患”可以拒赔。

案件焦点：保险公司拒赔理由是否成立？

案件审理

关于免责条款。合同约定首次投保“等待期”为90天，保险公司并未以加粗等形式作出明显标识，就免责条款没有作出足以引起注意的提示，也未提供证据证明投保时向小齐进行说明或采取其他方式作出提示。因此，免责条款对小齐不产生效力。

关于“等待期”。根据保险合同约定，“在保险期限内，被保险人在等待期后经医院专科医生确诊初次罹患合同约定的特定疾病的，保险人按约定给付特定疾病保险金”。2022年8月小齐在等待期内进行检查但并未确诊，与2023年1月确诊为横结肠恶性肿瘤并无直接因果关系，小齐在等待期后才初次确诊为横结肠恶性肿瘤，属于保险责任范围内。

法院判决

一审判决保险公司向小齐支付特定疾病保险金10万元。目前该判决已生效。

等待期是为保护保险公司设立的一定期限，等待期内检查异常能否获赔需结合被保险人病情、合同条款内容、免责条款告知情况等进行综合判定。等待期设置的初衷在于防止恶意骗保和带病投保，不是保险公司任意规避保险责任的理由，保险公司要规范保险合同条款，让“癌无忧”实现“真无忧”。

法条链接

《中华人民共和国保险法》十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。